جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) چیست؟
طبق گفته انجمن قلب آمریکا، جراحی‌های بای پس عروق کرونر (CABG) یکی از رایج ترین اعمال جراحی بزرگ است.
جراحی‌های بای پس عروق کرونر برای گروه های منتخبی از بیماران با تنگی و انسداد قابل توجه شریان های قلب (بیماری عروق کرونر) توصیه می شود. جراحی‌های بای پس عروق کرونر مسیرهای جدیدی را در اطراف شریان های باریک و مسدود شده ایجاد می کند و به جریان خون کافی برای رساندن اکسیژن و مواد مغذی به عضله قلب اجازه می دهد.
چه چیزی باعث بیماری عروق کرونر می شود؟
بیماری عروق کرونر (CAD) زمانی رخ می‌دهد که پلاک آترواسکلروتیک (سخت شدن شریان‌ها) در دیواره شریان‌هایی که قلب را تامین می‌کنند، ایجاد می‌شود.
این پلاک در درجه اول از کلسترول ساخته شده است. تجمع پلاک را می توان با سیگار کشیدن، فشار خون بالا، کلسترول بالا و دیابت تسریع کرد.
همچنین اگر بیماران مسن‌تر باشند (بیشتر از ۴۵ سال برای مردان و ۵۵ سال برای زنان)، یا اگر سابقه خانوادگی مثبت برای بیماری عروق قلبی اولیه داشته باشند، در معرض خطر بیشتری برای ایجاد پلاک هستند.
فرآیند آترواسکلروتیک باعث باریک شدن قابل توجهی در یک یا چند شریان کرونر می شود. هنگامی که عروق کرونر بیش از ۵۰ تا ۷۰ درصد باریک می شوند، عرضه خون برای پاسخگویی به افزایش تقاضای اکسیژن در طول ورزش ناکافی می شود. عضله قلب در قلمرو این شریان ها از اکسیژن گرسنه می شود (ایسکمیک).
بیماران اغلب زمانی که اکسیژن خون نمی تواند با تقاضا مطابقت داشته باشد، درد قفسه سینه (آنژین صدری) را تجربه می کنند. تا ۲۵ درصد از بیماران علیرغم عدم وجود خون و اکسیژن کافی، هیچ درد قفسه سینه را تجربه نمی کنند.
این بیماران به آنژین صدری “خاموش” مبتلا هستند و خطر حمله قلبی مشابه بیماران مبتلا به آنژین را دارند.
هنگامی که یک لخته خون (ترومبوز) در بالای این پلاک تشکیل می شود، شریان به طور کامل مسدود می شود و باعث حمله قلبی می شود.
هنگامی که شریان ها بیش از ۹۰ تا ۹۹ درصد باریک می شوند، بیماران اغلب آنژین تسریع شده یا آنژین در حالت استراحت (آنژین ناپایدار) دارند. آنژین ناپایدار همچنین می تواند به دلیل انسداد متناوب یک سرخرگ توسط یک ترومبوز رخ دهد که در نهایت توسط سیستم محافظتی انحلال لخته بدن حل می شود.
بیماری عروق کرونر چگونه تشخیص داده می شود؟
الکتروکاردیوگرام در حال استراحت (EKG) ثبت فعالیت الکتریکی قلب است و می تواند نشانه هایی از گرسنگی اکسیژن قلب (ایسکمی) یا حمله قلبی را نشان دهد.
اغلب، الکتروکاردیوگرام در حال استراحت در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر و آنژین طبیعی است.
تست‌های تردمیل ورزشی، تست‌های غربالگری مفیدی برای بیمارانی هستند که احتمال متوسط بیماری عروق کرونر (CAD) و الکتروکاردیوگرام در حالت استراحت طبیعی دارند.
این تست های استرس حدود ۶۰ تا ۷۰ درصد در تشخیص بیماری عروق کرونر (CAD) قابل توجه هستند.
اگر تست استرس تشخیص را نشان ندهد، می توان با افزودن یک عامل هسته ای (تالیم یا کاردیولیت) به صورت داخل وریدی در طول تست استرس، به دقت بیشتری دست یافت.
افزودن عامل تصویربرداری هسته ای امکان تصویربرداری از جریان خون را در نواحی مختلف قلب با استفاده از دوربین خارجی فراهم می کند. ناحیه ای از قلب با کاهش جریان خون در حین ورزش، اما جریان خون طبیعی در حالت استراحت، نشان دهنده باریک شدن قابل توجه شریان در آن ناحیه است.
ترکیب اکوکاردیوگرافی (تصویربرداری اولتراسوند از عضله قلب) با تست استرس ورزش (اکوکاردیوگرافی استرس) نیز یک تکنیک بسیار دقیق برای تشخیص بیماری عروق کرونر است. هنگامی که یک انسداد قابل توجه وجود داشته باشد، عضله قلب تامین شده توسط این شریان به خوبی بقیه عضله قلب منقبض نمی شود. اکوکاردیوگرافی استرس و تست استرس هسته ای هر دو حداقل ۸۰ تا ۸۵ درصد در تشخیص بیماری مهم عروق کرونر دقت دارند.
هنگامی که بیمار به دلیل مشکلات سیستم عصبی یا مفصلی نمی تواند تست استرس ورزش را انجام دهد، می توان داروهایی را به صورت داخل وریدی برای شبیه سازی استرس بر روی قلب ناشی از ورزش تزریق کرد و تصویربرداری را با دوربین هسته ای یا سونوگرافی انجام داد.
کاتتریزاسیون قلبی با آنژیوگرافی (آرتریوگرافی کرونری) دقیق ترین آزمایش برای تشخیص تنگی عروق کرونر است. لوله های پلاستیکی توخالی کوچک (کاتترها) تحت هدایت اشعه ایکس به دهانه دو شریان اصلی قلب (چپ و راست) ارتقا می یابند. کنتراست ید، “رنگ” سپس در حالی که یک فیلم اشعه ایکس ضبط می شود، به شریان ها تزریق می شود.
روش جدیدتر آنژیوگرافی سی تی اسکن با سرعت بالا، اخیراً در دسترس قرار گرفته است. در این روش از روش های قدرتمند اشعه ایکس برای تجسم شریان های قلب استفاده می شود. نقش آن در ارزیابی بیماری عروق کرونر در حال حاضر در حال ارزیابی است.
بیماری عروق کرونر (CAD) چگونه درمان می شود؟
داروهایی که برای درمان آنژین استفاده می‌شوند، تقاضای ماهیچه قلب برای اکسیژن را کاهش می‌دهند تا کاهش عرضه خون را جبران کنند. سه دسته از داروهای رایج مورد استفاده عبارتند از نیترات ها، مسدود کننده های بتا و مسدود کننده های کلسیم.
- نیتروگلیسیرین (Nitro-Bid) نمونه ای از نیترات است.
- نمونه هایی از مسدودکننده های بتا عبارتند از پروپرانولول (ایندرال) و آتنولول (تنورمین).
- نمونه هایی از مسدود کننده های کلسیم عبارتند از آملودوپین و فلودوپین.
آنژین ناپایدار نیز با آسپرین و هپارین رقیق کننده خون داخل وریدی، درمان می‌شود. آسپرین از تجمع پلاکت ها جلوگیری می کند، در حالی که هپارین از لخته شدن خون در سطح پلاک ها در شریان به شدت باریک جلوگیری می کند.
هنگامی که بیماران با وجود حداکثر داروها همچنان به آنژین صدری ادامه می دهند، یا زمانی که ایسکمی قابل توجه هنوز با آزمایش ورزش رخ می دهد، معمولاً عروق کرونر نشان داده می شود. داده‌های جمع‌آوری شده در طول عروق کرونر به پزشکان کمک می‌کند تصمیم بگیرند که آیا بیمار باید برای مداخله کرونری از راه پوست در نظر گرفته شود یا مداخله کرونری از راه پوست (PCI)، به موجب آن یک استنت کوچک برای باز کردن انسداد استفاده می‌شود.
آنژیوپلاستی می تواند نتایج بسیار خوبی در بیمارانی که با دقت انتخاب شده اند ایجاد کند. تحت هدایت اشعه ایکس، یک سیم از کشاله ران به شریان کرونری کشیده می شود. یک کاتتر کوچک با یک بالون در انتها روی سیم کشیده می شود تا به بخش باریک شده برسد. سپس بالون باد می شود تا شریان باز شود و یک استنت وارد می شود.
- جراحی بای پس عروق کرونر برای تسکین آنژین در بیمارانی انجام می شود که در درمان پزشکی شکست خورده اند و کاندید مناسبی برای آنژیوپلاستی (PCI) نیستند.
- جراحی بای پس عروق کرونر برای بیماران مبتلا به تنگی های متعدد در شاخه های متعدد عروق کرونر ایده آل است، مانند آنچه که اغلب در بیماران مبتلا به دیابت دیده می شود.
- نشان داده شده است که جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) بقای طولانی مدت را در بیمارانی که باریک شدن قابل توجه شریان کرونر اصلی چپ، و در بیماران با تنگی قابل توجه شریان های متعدد، به ویژه در افرادی که عملکرد پمپ عضله قلب را کاهش داده اند، بهبود می بخشد.
جراحی بای پس عروق کرونر چگونه انجام می شود؟
مراحل جراحی بای پس عروق کرونر عبارتند از:
- جراح قلب یک برش در وسط قفسه سینه ایجاد می کند و سپس از طریق استخوان سینه (استرنوم) اره می کند.
- این روش استرنوتومی مدیان (وسط) (برش جناغ) نامیده می شود.
- قلب با آب نمک سرد، خنک می شود، در حالی که محلول نگهدارنده به شریان های قلب تزریق می شود.
- این فرآیند آسیب ناشی از کاهش جریان خون در طول جراحی را به حداقل می رساند و به آن «کاردیوپلژی» می گویند.
- قبل از انجام جراحی بای پس، بای پس قلبی ریوی باید انجام شود.
- لوله های پلاستیکی در دهلیز راست قرار می گیرند تا خون وریدی را به خارج از بدن برای عبور از یک ورقه پلاستیکی (اکسیژناتور غشایی) در دستگاه ریه قلب هدایت کنند.
- سپس خون اکسیژن دار به بدن بازگردانده می شود.
- آئورت اصلی در حین جراحی بای پس عروق کرونر بسته می شود (کلمپ متقاطع) برای حفظ یک میدان بدون خون و اجازه دادن به بای پس ها برای اتصال به آئورت.
مزیت اصلی استفاده از شریان های پستانی داخلی این است که تمایل دارند مدت بیشتری نسبت به گرافت های وریدی باز بمانند. ده سال پس از جراحی بای پس عروق کرونر، تنها ۶۶ درصد از پیوندهای ورید در مقایسه با ۹۰ درصد از شریان‌های پستانی داخلی باز هستند.
با این حال، گرافت‌های عروقی طول محدودی دارند و فقط می توانند برای دور زدن بیماری هایی که در نزدیکی ابتدای (پروگزیمال) شریان‌های کرونر قرار دارند، استفاده شوند. استفاده از شریان های پستانی داخلی ممکن است جراحی بای پس عروق کرونر را به دلیل زمان اضافی مورد نیاز برای جدا کردن آنها از دیواره قفسه سینه طولانی کند.
بنابراین، زمانی که زمان برای بازگرداندن جریان خون شریان کرونر حیاتی است، ممکن است از شریان‌های پستانی داخلی برای جراحی بای پس عروق کرونر اورژانسی استفاده نشود.
عمل جراحی بای پس عروق کرونر حدود چهار ساعت طول می کشد تا کامل شود.
- آئورت حدود ۶۰ دقیقه بسته می شود و بدن به مدت ۹۰ دقیقه توسط بای پس قلبی ریوی پشتیبانی می شود.
- استفاده از ۳ (سه گانه)، ۴ (چهارگانه)، یا ۵ (پنج تایی) بای پس در حال حاضر روتین است.
- در پایان جراحی، جناغ سینه با فولاد ضد زنگ به هم سیم کشی می شود و برش قفسه سینه بسته می شود.
- لوله‌های پلاستیکی (لوله‌های سینه ای) در جای خود رها می‌شوند تا امکان تخلیه خون باقی مانده از فضای اطراف قلب (مدیاستن) را فراهم کنند.
- حدود ۵ درصد از بیماران به دلیل ادامه خونریزی پس از جراحی، در ۲۴ ساعت اول نیاز به بررسی دارند.
- لوله های قفسه سینه معمولاً یک روز پس از جراحی برداشته می شوند.
- لوله تنفسی معمولا مدت کوتاهی پس از جراحی برداشته می شود.
- بیماران معمولاً از رختخواب بیرون می آیند و روز بعد از جراحی به خارج از مراقبت های ویژه منتقل می شوند.
- تا ۲۵ درصد از بیماران در سه یا چهار روز اول پس از جراحی بای پس عروق کرونردچار اختلالات ریتم قلب می شوند. این اختلالات ریتم معمولاً فیبریلاسیون دهلیزی موقت است و احساس می شود که مربوط به ضربه جراحی به قلب است. اکثر این آریتمی‌ها به درمان استاندارد پزشکی پاسخ می‌دهند که می‌توان آن را یک ماه پس از جراحی از شیر گرفت.
میانگین مدت اقامت در بیمارستان برای جراحی بای پس عروق کرونر از یک هفته به تنها سه تا چهار روز در اکثر بیماران کاهش یافته است.بسیاری از بیماران جوان حتی می توانند پس از دو روز مرخص شوند.
پیشرفت جدید برای بسیاری از بیماران، توانایی انجام جراحی بای پس عروق کرونر بدون انجام بای پس قلبی ریوی (“پمپ خاموش”) است، در حالی که قلب همچنان می تپد.
این ممکن است به طور قابل توجهی نقص های گاه به گاه حافظه و سایر عوارضی را که ممکن است پس از جراحی بای پس عروق کرونر مشاهده شود به حداقل برساند و پیشرفت قابل توجهی است.
چگونه بیماران پس از جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) بهبود می یابند؟
- به بیماران توصیه می شود در طول روز برای چهار تا شش هفته اول پس از جراحی از جوراب های الاستیک حمایت کنند و در هنگام نشستن پای خود را بالا نگه دارند.
- این تورم معمولا پس از حدود شش تا هشت هفته برطرف می شود.
- بهبودی استخوان سینه حدود شش هفته طول می کشد و محدودیت اولیه در نقاهت پس از جراحی جراحی بای پس عروق کرونر است.
- به بیماران توصیه می شود در طول این دوره بهبودی، وزنی بیش از ۴.۵ کیلوگرم را بلند نکنند و فعالیت سنگین انجام ندهند.
- همچنین به آنها توصیه می شود تا چهار هفته اول رانندگی نکنند تا از آسیب به قفسه سینه جلوگیری شود.
- بیماران می توانند به فعالیت جنسی عادی بازگردند تا زمانی که موقعیت هایی را که وزن قابل توجهی روی سینه یا بازوها ایجاد می کند به حداقل برسانند.
- بازگشت به کار معمولاً پس از بهبودی شش هفته ای اتفاق می افتد، اما ممکن است برای مشاغل غیر سخت زودتر باشد.
تست استرس ورزش به طور معمول چهار تا شش هفته پس از جراحی بای پس عروق کرونر انجام می شود و نشانه شروع یک برنامه توانبخشی قلبی است.
- توانبخشی شامل یک برنامه ۱۲ هفته ای با افزایش تدریجی تمرینات نظارت شده به مدت یک ساعت و سه بار در هفته است.
- همچنین به بیماران در مورد اهمیت تغییرات سبک زندگی برای کاهش شانس ابتلای بیشتر به بیماری عروق کرونر (CAD) مشاوره داده می شود. این موارد شامل:
- ترک سیگار
- کاهش وزن و چربی رژیم غذایی
- کنترل فشار خون و دیابت و
- کاهش سطح کلسترول خون
خطرات و عوارض جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) چیست؟
مرگ و میر کلی مربوط به جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) 3 تا ۴ درصد است. در طول و مدت کوتاهی پس از جراحی بای پس عروق کرونر، حملات قلبی در ۵ تا ۱۰ درصد بیماران رخ می دهد و علت اصلی مرگ و میر است.
حدود ۵ درصد از بیماران به دلیل خونریزی نیاز به پیگیری دارند. این جراحی دوم خطر عفونت قفسه سینه و عوارض ریوی را افزایش می دهد. سکته مغزی در ۱ تا ۲ درصد، عمدتا در بیماران مسن رخ می دهد. مرگ و میر و عوارض با موارد زیر افزایش می یابد:
- سن (بیش از ۷۰ سال)
- عملکرد ضعیف ماهیچه قلب
- بیماری انسداد عروق کرونر اصلی چپ
- دیابت
- بیماری مزمن ریه
- نارسایی مزمن کلیه
مرگ و میر ممکن است در زنان بیشتر باشد، عمدتاً به دلیل سن بالای آنها در زمان جراحی بای پس عروق کرونر و عروق کرونر کوچکتر است.
زنان حدود ۱۰ سال دیرتر از مردان به دلیل “محافظت” هورمونی به بیماری عروق کرونر مبتلا می شوند، در حالی که هنوز به طور منظم قاعدگی دارند (البته در زنانی که عوامل خطر بیماری عروق کرونر، به ویژه سیگار کشیدن، چربی های بالا و دیابت دارند، امکان ایجاد عروق کرونر وجود دارد. بیماری شریان در سنین پایین بسیار واقعی است).
زنان معمولاً قد کوتاه تری نسبت به مردان دارند و عروق کرونر کوچک تری دارند. این شریان های کوچک جراحی بای پس عروق کرونر را از نظر فنی دشوارتر و طولانی تر می کنند. عروق کوچکتر نیز عملکرد کوتاه مدت و بلند مدت پیوند را کاهش می دهند.
نتایج دراز مدت پس از جراحی CABG چیست؟
درصد بسیار کمی از پیوندهای ورید ممکن است در دو هفته اول پس از جراحی بای پس عروق کرونر به دلیل لخته شدن خون مسدود شوند.
- لخته‌های خون در گرافت‌ها معمولاً به دلیل وجود شریان‌های کوچک فراتر از محل درج پیوند ایجاد می‌شود که باعث ترشح خون کند می‌شود.
- ۱۰ درصد دیگر از پیوندهای ورید بین دو هفته تا یک سال پس از جراحی بای پس عروق کرونر بسته می شوند.
- استفاده از آسپرین برای رقیق کردن خون نشان داده است که این بسته شدن های بعدی را تا ۵۰ درصد کاهش می دهد.
- پیوندها پس از پنج سال اول باریک می شوند زیرا سلول ها به پوشش داخلی چسبیده و تکثیر می شوند و باعث تشکیل بافت اسکار (فیبروز انتیما) و آترواسکلروز واقعی می شوند.
- پس از ۱۰ سال، تنها ۲/۳ از گرافت های ورید باز هستند و ۱/۲ از این گرافت ها حداقل دارای باریک شدن متوسط هستند.
- گرافت های پستانی داخلی دارای نرخ باز ماندن ۱۰ ساله بسیار بالاتر (۹۰%) هستند.
- این تفاوت در طول عمر باعث تغییر در شیوه های جراحی به سمت استفاده بیشتر از شریان های پستانی داخلی و سایر شریان ها به جای وریدها برای بای پس شده است.
نشان داده شده است که در بیماران جراحی شده، با سطح کلسترول LDL (کلسترول بد) بالا، استفاده از داروهای کاهش دهنده کلسترول (به ویژه داروهای خانواده استاتین ها) برای کاهش سطح LDL به زیر ۸۰، به طور قابل توجهی باز بودن پیوند را در طولانی مدت بهبود می بخشد و مزایای بقا و خطر حمله قلبی را بهبود می بخشد.
همچنین به بیماران در مورد اهمیت تغییر شیوه زندگی برای کاهش شانس ابتلا به آترواسکلروز بیشتر در عروق کرونر توصیه می شود. این شامل
- ترک سیگار
- ورزش
- کاهش وزن
- رژیم برای کاهش اضافه وزن و چاقی
- کنترل فشار خون و دیابت
نظارت مکرر بیماران جراحی بای پس عروق کرونر شده، با آزمایش فیزیولوژیک می تواند مشکلات اولیه در پیوندها را شناسایی کند.
PTCA (آنژیوپلاستی) با استنت گذاری، علاوه بر اصلاح فاکتور خطر تهاجمی، ممکن است نیاز به تکرار جراحی بای پس عروق کرونر را سالها بعد به میزان قابل توجهی محدود کند. تکرار جراحی جراحی بای پس عروق کرونر گاهی اوقات ضروری است، اما ممکن است خطر عوارض بیشتری داشته باشد.
مقایسه جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) و آنژیوپلاستی (PTCA)
مطالعات در حال انجام در حال مقایسه نتایج درمان آنژیوپلاستی (PTCA) در مقابل جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) در بیمارانی است که کاندیدای هر یک از روش‌ها هستند. هر دو روش در کاهش علائم آنژین، جلوگیری از حملات قلبی و کاهش مرگ بسیار موثر هستند.
بسیاری از مطالعات یا مزایای مشابه یا مزایای جزئی را به نفع جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) نشان داده‌اند (عمدتاً در بیماران دیابتی شدید). بهترین انتخاب برای یک بیمار منحصر به فرد توسط متخصص قلب، جراح و پزشک اصلی او انجام می شود.
