راهنمای بسیار جامع یبوست

یبوست چیست؟

یبوست برای افراد مختلف, معانی مختلفی دارد. برای بسیاری از افراد، به سادگی به معنای دفع به ندرت مدفوع  است. اما برای دیگران، این به معنای سفت شدن مدفوع، مشکل در دفع آنها (زور زدن) یا احساس تخلیه ناقص پس از اجابت مزاج است. علت هر یک از این علائم یبوست متفاوت است، بنابراین رویکرد به هر یک باید برای هر بیمار خاص تنظیم شود.

یبوست همچنین می تواند با اسهال جایگزین شود. این الگو معمولاً به عنوان بخشی از سندرم روده تحریک پذیر (IBS) رخ می دهد.  زمانی که مدفوع در راست روده سفت می شود و از عبور آن جلوگیری می کند (اگرچه گاهی اوقات اسهال ممکن است حتی با انسداد به دلیل نشت مایع کولون در اطراف مدفوع نهفته رخ دهد).

تعداد دفعات اجابت مزاج به طور کلی با افزایش سن کاهش می یابد. بیشتر بزرگسالان چیزی که طبیعی است، بین ۳ تا ۲۱ بار در هفته اجابت مزاج می کنند. شایع ترین الگوی اجابت مزاج یک بار در روز است، اما این الگو در کمتر از نیمی از افراد دیده می شود. علاوه بر این، اکثر آنها نامنظم هستند و هر روز یا تعداد دفعات مدفوع روزانه یکسانی ندارند.

از نظر پزشکی، یبوست معمولا به صورت کمتر از سه بار اجابت مزاج در هفته تعریف می شود. یبوست شدید به کمتر از یک بار دفع در هفته تعریف می شود. هیچ دلیل پزشکی برای اجابت مزاج در هر روز وجود ندارد.

دو یا سه روز عدم اجابت مزاج, باعث ناراحتی جسمی نمی شود، فقط ناراحتی روحی (در برخی افراد) ایجاد می کند. برخلاف تصور رایج، هیچ مدرکی مبنی بر تجمع «سموم» در صورت نادر بودن دفعات اجابت مزاج و یا اینکه یبوست منجر به سرطان می شود، وجود ندارد.

مهم است که یبوست حاد (که اخیرا شروع شده است) را از یبوست مزمن (طولانی مدت) تشخیص دهیم. یبوست حاد نیاز به ارزیابی فوری دارد زیرا ممکن است یک بیماری جدی پزشکی باشد و علت زمینه ای داشته باشد باشد (به عنوان مثال، تومورهای روده بزرگ).

همچنین اگر با علائمی مانند خونریزی مقعدی، درد و گرفتگی شکم، تهوع و استفراغ و کاهش وزن غیر ارادی همراه باشد، نیاز به ارزیابی فوری دارد. ارزیابی یبوست مزمن ممکن است فوری نباشد، به خصوص اگر اقدامات ساده باعث تسکین آن شود.

علائم و نشانه های یبوست چیست؟

۱۲ علائم و نشانه های یبوست عبارتند از:

1. اجابت مزاج کم
2. زور زدن هنگام رفتن به دستشویی
3. مدفوع سخت و/یا کوچک
4. احساس تخلیه ناقص پس از رفتن به دستشویی
5. ناراحتی زیر شکم
6. نفخ شکم
7. خونریزی مقعدی یا شقاق ناشی از ضربه ناشی از مدفوع سفت
8. گاهی اسهال به دلیل انسداد روده بزرگ توسط مدفوع سفت،
9. سوراخ شدن کولون (روده ی بزرگ)
10. پریشانی روانی و/یا وسواس به دستشویی رفتن و تشدید احتمالی بیماری دیورتیکولی
11. هموروئید
12. افتادگی راست ‌روده

چه زمانی باید برای یبوست مزمن به دنبال مراقبت های پزشکی بود

اگر مشکل اصلی زور زدن برای بیرون راندن مدفوع است، احتمالاً یبوست مزمن است و باید زود ارزیابی شود. این مشکل ممکن است به دلیل اختلال عملکرد کف لگن باشد و درمان انتخابی، آموزش بیوفیدبک است، نه ملین ها.

اگر بیمار به اقدامات ساده‌ای که با افزودن محصولات هیپراسمولار یا شیر منیزیم گفته شد پاسخ نمی‌ دهد، وقت آن است که برای ارزیابی با پزشک مشورت کنید. اگر پزشک عمومی در انجام ارزیابی راحت نیست یا به انجام ارزیابی اطمینان ندارد، باید بیمار را به متخصص گوارش ارجاع دهد.

متخصصان گوارش به طور مکرر یبوست را ارزیابی می کنند و با آزمایش های تشخیصی که برای تشخیص یبوست لازم است بسیار آشنا هستند.

چه چیزی باعث یبوست می شود؟

از نظر تئوری، یبوست می تواند ناشی از عبور آهسته ی غذای هضم شده از هر قسمتی از دستگاه گوارش باشد. با این حال، بیشتر اوقات، کندی در روده بزرگ اتفاق می افتد.

چه داروهایی باعث ایجاد یبوست می شوند؟

داروها اغلب به عنوان عامل یبوست نادیده گرفته می شوند. داروهای رایجی که باعث یبوست می شوند عبارتند از:

• داروهای ضد درد (مُسکن) مخدر، به عنوان مثال، کدئین، اکسی کدون ، و هیدرومورفون
• داروهای ضد افسردگی مانند آمی تریپتیلین (Elavil، Endep) و ایمی پرامین (Tofranil)
• داروهای ضد تشنج، به عنوان مثال، فنی توئین (دیلانتین) و کاربامازپین (تگرتول)
• مکمل های آهن
• داروهای مسدودکننده کانال کلسیم (CCBs)، به عنوان مثال، دیلتیازم (کاردیزم) و نیفدیپین (پروکاردیا).
• آنتی اسیدهای حاوی آلومینیوم مانند سوسپانسیون هیدروکسید آلومینیوم (Amphojel) و کربنات آلومینیوم (Basaljel)

بسیاری از داروهای دیگر می توانند باعث یبوست شوند.

• برای درمان یبوست می توان از اقدامات ساده ای استفاده کرد، به عنوان مثال، افزایش فیبر در رژیم غذایی یا مصرف نرم کننده های مدفوع. اگر یبوست ناشی از یک دارو است، با پزشک خود در مورد قطع داروهایی که ممکن است ضروری نباشند صحبت کنید.
• اگر اقدامات ساده مؤثر نباشند، ممکن است بتوان یک داروی کم یبوست را جایگزین کرد، به عنوان مثال، یک داروی ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs)، به عنوان مثال، ایبوپروفن (Advil، Motrin، Nuprin) و ناپروکسن (Aleve، Anaprox، ناپرلان، و ناپروسین)، یا در صورتی که از دارو برای درمان افسردگی استفاده می کنید و آن دارو باعث یبوست در شما می شود, پزشک می تواند آن دارو را با یک داروی جدیدتر و کم عوارض تر که باعث یبوست نشود عوض کند.

علل دیگر یبوست چیست؟

عادت سبک زندگی: حرکات روده تحت کنترل سیستم ارادی است. این بدان معنی است که میل طبیعی که در زمان نیاز به داشتن آن احساس می کنید، می تواند سرکوب شود. اگرچه گاهی اوقات سرکوب کردن میل به اجابت مزاج لازم است (مثلاً وقتی دستشویی در دسترس نیست)، اما انجام مکرر این کار می تواند منجر به ناپدید شدن میل به اجابت مزاج وایجاد یبوست شود.

رژیم غذایی: فیبر در حفظ مدفوع نرم و حجیم مهم است. بنابراین، خوردن غذاهای کم فیبر می تواند باعث یبوست شود. بهترین منابع طبیعی فیبر میوه ها، سبزیجات و غلات کامل هستند.

ملین ها: یکی از علل مشکوک یبوست شدید، استفاده بیش از حد از ملین های محرک، به عنوان مثال، سنا (سنوکوت)، روغن کرچک و بسیاری از گیاهان است. ارتباطی بین استفاده مزمن از این محصولات و آسیب به اعصاب و عضلات روده بزرگ نشان داده شده است که احتمالاً منجر به این بیماری می شود.

با این حال، مشخص نیست که آیا این محصولات باعث آسیب شده اند یا اینکه آسیب قبل از استفاده آنها از آنها وجود داشته است. با این وجود، به دلیل این احتمال که محصولات محرک می توانند به روده بزرگ آسیب برسانند، اکثر متخصصان توصیه می کنند که پس ازعدم موفقیت با محصولات غیر محرک, از آنها به عنوان آخرین راه حل استفاده شود.

اختلالات هورمونی: هورمون ها می توانند بر حرکات روده تأثیر بگذارند. به عنوان مثال، هورمون تیروئید بسیار کم (کم کاری تیروئید) و هورمون پاراتیروئید بیش از حد (با افزایش سطح کلسیم در خون).

در زمان قاعدگی یک زن، سطح استروژن و پروژسترون بالاست. با این حال، این به ندرت یک وضعیت طولانی مدت است. سطوح بالای استروژن و پروژسترون در دوران بارداری نیز باعث یبوست می شود.

چه آزمایش‌ها و روش‌هایی به تشخیص علت یبوست شدید کمک می‌کنند؟

تاریخچه پزشکی فرد

بسیاری از آزمایش‌ها می‌توانند یبوست شدید را تشخیص دهند و بیشتر افراد فقط به چند آزمایش اولیه نیاز دارند. ابتدا پزشک عمومی یک تاریخچه پزشکی و معاینه فیزیکی انجام می دهد تا به پزشک متخصص اجازه دهد تا نوع یبوست موجود را مشخص کند.

مکمل ها یا محصولات تجویزی که مصرف می کنید را ارزیابی کنید و یا بیماری ها یا سایر مشکلات سلامتی که دارید. این به نوبه خود، تشخیص و درمان را هدایت می کند.

به عنوان مثال، اگر اجابت مزاج دردناک است، پزشک می داند که به دنبال مشکلات مقعدی مانند تنگی اسفنکتر مقعد یا شقاق مقعدی است. اگر مشکل مدفوع کوچک باشد، خوردن غذاهای کم فیبر ممکن است دلیل آن باشد. اگر بیمار فشار قابل توجهی را تجربه کند، احتمالاً اختلال عملکرد کف لگن وجود دارد.

یک تاریخچه ی دقیق از رژیم غذایی (که ممکن است نیاز به نگه داشتن یک یادداشت غذایی برای یک یا دو هفته داشته باشد) می تواند رژیم غذایی کم فیبر را نشان دهد و ممکن است پزشک را راهنمایی کند که یک رژیم غذایی با فیبر بالا را توصیه کند. یک دفترچه خاطرات غذایی همچنین به پزشک اجازه می دهد تا میزان افزایش فیبر غذایی مود یاز شما را در طول دوره ی درمان ارزیابی کند.

آزمایش‌های دیگری برای افرادی که یبوست شدید دارند و به راحتی به درمان پاسخ نمی‌دهند، در دسترس هستند.

معاینه ی جسمی

معاینه فیزیکی ممکن است بیماری هایی (به عنوان مثال، اسکلرودرمی) را که می تواند باعث یبوست شود، شناسایی کند. معاینه مقعدی با انگشت ممکن است اسفنکتر مقعدی سفت را نشان دهد که ممکن است اجابت مزاج را دشوار کند یا ممکن است متوجه شود که عضلات کف لگن به طور طبیعی شل نمی‌شوند.

اگر روده بزرگ پر از مواد را بتوان از طریق دیواره شکم احساس کرد، نشان دهنده شدت آن است. مدفوع در رکتوم نشان دهنده مشکل در عضلات مقعد، مقعدی یا کف لگن است.

آزمایش خون

آزمایش خون ممکن است برای ارزیابی وضعیت شما مناسب باشد. به طور خاص، آزمایش خون برای هورمون تیروئید (برای تشخیص کم کاری تیروئید) و برای کلسیم (برای کشف هورمون پاراتیروئید اضافی) ممکن است مفید باشد.

اشعه ایکس از شکم

معمولاً مقادیر زیادی از مواد در روده بزرگ را می توان در فیلم های ساده اشعه ایکس از شکم مشاهده کرد و هر چه یبوست شدیدتر باشد، در اشعه ایکس بیشتر قابل مشاهده است.

تنقیه باریم

تنقیه باریم یک عکسبرداری اشعه ایکس است که در آن باریم مایع از طریق مقعد وارد می شود تا رکتوم و روده بزرگ را پر کند. باریم بر روی اشعه ایکس کولون را مشخص می کند و آناتومی طبیعی یا غیر طبیعی روده و راست روده را مشخص می کند. تومورها و تنگی ها از جمله ناهنجاری هایی هستند که با این تست قابل تشخیص هستند.

مطالعات حمل و نقل کولون

مطالعات حمل و نقل کولون، مطالعات ساده اشعه ایکس هستند که تعیین می کنند چقدر طول می کشد تا غذا در روده ها حرکت کند. برای مطالعات حمل و نقل، افراد یک یا چند روز کپسول را می خورند.

داخل کپسول ها قطعات پلاستیکی کوچک زیادی وجود دارد که در اشعه ایکس دیده می شود. کپسول های ژلاتین حل می شوند و قطعات پلاستیکی را در روده کوچک رها می کنند. سپس تکه های پلاستیک (همانطور که غذا را هضم می کند) از طریق روده کوچک و داخل روده حرکت می کند.

بعد از ۵ یا ۷ روز, از شکم رادیوگرافی گرفته می شود و تکه های پلاستیک موجود در قسمت های مختلف روده شمارش می شود. از این شمارش می توان تشخیص داد که آیا و در کجا تاخیر در روده بزرگ وجود دارد یا خیر.

در افرادی که یبوست ندارند، تمام قطعات پلاستیکی از مدفوع خارج می شوند و هیچ کدام در روده بزرگ باقی نمی مانند. هنگامی که قطعات در سراسر روده بزرگ پخش می شوند، نشان می دهد که ماهیچه ها یا اعصاب در سرتاسر روده بزرگ کار نمی کنند، که نمونه ای از اینرسی کولون است. هنگامی که قطعات در راست روده جمع می شوند، نشان دهنده اختلال عملکرد کف لگن است.

دفکوگرافی

دفکوگرافی اصلاحی در معاینه باریم اِنما است. برای این روش، یک خمیر غلیظ باریم از طریق مقعد وارد رکتوم بیمار می شود. سپس در حالی که بیمار باریم را دفع می کند، اشعه ایکس گرفته می شود.

باریم به وضوح رکتوم و مقعد را مشخص می کند و تغییراتی را که در عضلات کف لگن در حین اجابت مزاج رخ می دهد را نشان می دهد. بنابراین، دفکوگرافی فرآیند اجابت مزاج را بررسی می کند و اطلاعاتی در مورد ناهنجاری های آناتومیکی راست روده و عضلات کف لگن در حین اجابت مزاج ارائه می دهد.

مطالعات تحرک آنورکتال

مطالعات تحرک آنورکتال، که مکمل تست های دفکوگرافی هستند، ارزیابی عملکرد عضلات و اعصاب مقعد و رکتوم را ارائه می دهند. برای مطالعات تحرک آنورکتال، یک لوله منعطف به قطر تقریباً یک هشتم اینچ (۳ تا ۴ میلی متر) از طریق مقعد داخل رکتوم می‌شود.

حسگرهای درون لوله, فشار ایجاد شده توسط عضلات مقعد و راست روده را اندازه گیری می کنند. با قرار گرفتن لوله، فرد چندین مانور ساده مانند سفت کردن داوطلبانه عضلات مقعد را انجام می دهد.

مطالعات تحرک آنورکتال می تواند به تعیین اینکه آیا عضلات مقعد و راست روده به طور طبیعی کار می کنند یا خیر کمک می کند. هنگامی که عملکرد این ماهیچه ها مختل می شود، جریان مواد از طریق دستگاه گوارش مسدود می شود و در نتیجه باعث ایجاد وضعیتی شبیه به اختلال عملکرد کف لگن می شود.

دفکوگرافی تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)

جدیدترین آزمایش برای ارزیابی اجابت مزاج و اختلالات آن، تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI) مدفوع است که شبیه به دفع مدفوع با باریم است. با این حال، MRI به جای اشعه ایکس برای ارائه تصاویری از راست روده در هنگام اجابت مزاج استفاده می شود.

به نظر می رسد ام آرآی مدفوع, راهی عالی برای بررسی اجابت مزاج باشد، اما این روش گران و تا حدودی دست و پا گیر است. در نتیجه فقط در چند مرکز استفاده می شود.

مطالعات تحرک کولون

مطالعات تحرک کولون از بسیاری جهات مشابه مطالعات تحرک آنورکتال است. یک لوله انعطاف پذیر بسیار طولانی و باریک (به قطر یک هشتم اینچ یا ۳ میلی متر) از طریق مقعد وارد می شود و طی روشی به نام کولونوسکوپی از قسمتی یا کل کولون (روده ی بزرگ) عبور می کند.

حسگرهای داخل لوله, فشاری را که در اثر انقباضات عضلات روده ایجاد می شود اندازه گیری می کنند. این انقباضات نتیجه فعالیت هماهنگ اعصاب و عضلات کولون است.

اگر فعالیت اعصاب یا عضلات غیرطبیعی باشد، الگوی فشارهای کولون غیرطبیعی خواهد بود. مطالعات تحرک کولون در تعریف اینرسی کولون بسیار مفید است. این مطالعات, ابزار تحقیقاتی محسوب می شوند، اما می توانند به تصمیم گیری در مورد درمان در افراد مبتلا به یبوست شدید کمک کنند.

راه های درمان علل یبوست چیست؟

در ارزیابی و درمان یبوست اصول مختلفی وجود دارد.

• اولین اصل، تمایز بین یبوست حاد (که اخیراً شروع شده است) و مزمن (طولانی مدت) است. بنابراین، با یبوست حاد یا یبوستی که در حال بدتر شدن است، لازم است که علت آن به موقع ارزیابی شود تا از یک بیماری جدی که باید فوراً درمان شود غافل نشوید.
• درمان یبوست را زود شروع کنید و از درمانی استفاده کنید که کمترین آسیب را دارند که از بدتر شدن یبوست جلوگیری می کند و از آسیب احتمالی روده بزرگ که می تواند در اثر استفاده مکرر از محصولات محرک ایجاد شود، جلوگیری می کند.
• زمان مناسب بررسی علت یبوست مزمن را بدانید. در صورت عدم پاسخگویی به درمان های ساده، بررسی علت یبوست مزمن باید انجام شود.

چه داروهای طبیعی یا خانگی یبوست را تسکین و درمان می کند

• میل به دفع مدفوع را سرکوب نکنید. وقتی هوس کردی توالت پیدا کن.
• با کمک پزشک و داروساز خود، مشخص کنید که آیا داروهایی وجود دارد که مصرف می‌کنید و آنها ممکن است به ایجاد یبوست کمک کنند. ببینید آیا می توان آن داروها را قطع کرد یا تغییر داد.
• با مصرف بیشتر میوه ها، سبزیجات و غلات کامل، فیبر را در رژیم غذایی خود افزایش دهید. (این توصیه, مزایای سلامتی دیگری نیز دارد.)
• دریافت فیبر کافی در رژیم غذایی برای درمان موثر یبوست ممکن است دشوار باشد، بنابراین در صورت لزوم در مصرف مکمل های فیبر (سبوس گندم، پسیلیوم و غیره) تردید نکنید.
•  فیبر دریافتی خود را به آرامی افزایش دهید و/یا نوع فیبر مصرفی را تغییر دهید تا نتیجه رضایت بخش حاصل شود.
• انتظار نداشته باشید که فیبر یک شبه کار کند. چند هفته برای اثربخشی فرصت دهید.

اگر یبوست به درمان های طبیعی و خانگی جواب ندهد چه می شود

این تلاش ها نباید متوقف شود بلکه باید اقدامات دیگری اضافه شود. اگر یبوست نادر باشد، یعنی هر چند هفته یکبار (همانطور که ممکن است به دلیل چرخه قاعدگی باشد)، احتمالاً مهم نیست که چه اقدامات دیگری اضافه می شود  مثلا می تواند ملین، نرم کننده، سالین یا هیپراسمولار، تنقیه، و شیاف.

حتی ملین های محرک هر چهار تا شش هفته بعید است به روده بزرگ آسیب برساند. متأسفانه، تمایلی به افزایش ناخودآگاه دفعات استفاده از آنها هنگام استفاده از محصولات محرک، وجود دارد. قبل از اینکه متوجه شوید، آنها را هر هفته یا بیشتر مصرف می کنید، و این نگرانی وجود دارد (اگرچه هیچ مدرکی وجود ندارد) که ممکن است آسیب دائمی روده بزرگ ایجاد شود.

اگر یبوست یک مشکل مداوم و نه متناوب است، احتمالاً بی‌خطرترین محصولاتی که می‌توان به طور منظم مصرف کرد، ملین‌های هیپراسمولار هستند. استفاده از آنها باید تحت نظارت پزشک باشد.

همانند فیبر، افزایش دوز محصولات مختلف هیپراسمولار باید طی چند هفته امتحان شود تا اینکه نوع و دوز رضایت‌ بخشی از ملین پیدا شود. با این حال، ملین‌های هیپراسمولار می‌توانند گران باشند.

شیر منیزیا ملایم ترین ملین شور است، ارزان است و جایگزین خوبی است. اکثر بیماران می توانند دوز شیر منیزیا را تنظیم کنند تا مدفوع به اندازه کافی نرم شود بدون اینکه دچار اسهال یا نشت مدفوع شوند.

سال هاست که از آلو و آب آلو برای درمان یبوست خفیف استفاده می شود. شواهدی وجود ندارد که اثرات محرک خفیف آلو یا آب آلو به روده بزرگ آسیب برساند.

محصولات محرک قوی‌ تر معمولاً تنها به عنوان آخرین راه‌ حل پس از شکست درمان‌های غیرمحرک توصیه می‌شوند. بسیاری از مردم برای درمان این مشکل از گیاهان دارویی استفاده می کنند زیرا با استفاده از یک محصول “طبیعی” احساس راحتی بیشتری می کنند.

متأسفانه بیشتر این فرآورده‌های گیاهی حاوی محصولات محرک هستند و استفاده طولانی‌ مدت آنها این احتمال را افزایش می‌دهد که ممکن است به روده بزرگ نیز آسیب برسانند.

چه نوع رژیم غذایی با فیبر بالا یبوست را درمان می کند

بهترین راه برای افزودن فیبر به رژیم غذایی افزایش تعداد میوه ها و سبزیجاتی است که مصرف می شود. این یعنی حداقل پنج وعده میوه یا سبزیجات در هر روز.

با این حال، برای بسیاری از افراد، تعداد میوه‌ها و سبزیجاتی که لازم است ممکن است به‌ طور نامناسبی زیاد باشد یا ممکن است تسکین کافی از این بیماری را ایجاد نکند. در این مورد مکمل های فیبر می توانند مفید باشند.

فیبر به عنوان ماده ای است که توسط گیاهان ساخته می شود که توسط دستگاه گوارش انسان هضم نمی شوند. یکی از پایه های اصلی درمان است. بسیاری از انواع فیبر در روده به آب متصل می شوند و آب را در روده نگه می دارند. به مدفوع حجم می دهند و آب آن را نرم می کنند.

منابع مختلفی از فیبر وجود دارد و نوع آن از منبعی به منبع دیگر متفاوت است. انواع را می توان از چند طریق طبقه بندی کرد، به عنوان مثال، بر اساس منبع آنها.

رایج ترین منابع فیبر عبارتند از:

• میوه ها و سبزیجات
• سبوس گندم یا جو دوسر
• دانه پسیلیوم (به عنوان مثال متاموسیل، کنسیل)
• متیل سلولز مصنوعی (به عنوان مثال، سیتروسل)،
• پلی کربوفیل (به عنوان مثال، Equalactin، Konsyl Fiber)

پلی کربوفیل اغلب با کلسیم (به عنوان مثال، فیبرکون) ترکیب می شود. با این حال، در برخی از مطالعات، پلی کربوفیل حاوی کلسیم به اندازه پلی کربوفیل بدون کلسیم موثر نبود. منبع کمتر شناخته شده فیبر، عصاره مالت است (به عنوان مثال، مالتسوپکس). با این حال، این عصاره ممکن است مواد را به روش هایی غیر از افزایش فیبر, نرم کند.

افزایش گاز (نفخ شکم) یکی از علائم شایع و عوارض جانبی رژیم های غذایی با فیبر بالا است. این گاز به این دلیل به وجود می آید که باکتری هایی که به طور معمول در روده بزرگ وجود دارند قادر به هضم فیبر به میزان کمی هستند.

باکتری ها به عنوان محصول جانبی هضم خود گاز تولید می کنند. همه الیاف، صرف نظر از منبعی که دارند، می توانند باعث ایجاد نفخ شوند. با این حال، از آنجایی که باکتری ها در توانایی هضم انواع مختلف فیبر متفاوت هستند، منابع مختلف آن ممکن است مقادیر متفاوتی گاز تولید کنند.

برای پیچیده تر کردن وضعیت، توانایی باکتری ها برای هضم یک نوع فیبر می تواند از فردی به فرد دیگر متفاوت باشد. این تنوع انتخاب بهترین نوع فیبر را برای هر فرد دشوارتر می کند.

منابع مختلف فیبر را باید یکی یکی امتحان کرد. باید با دوز کم شروع شود و هر یک تا دو هفته یکبار افزایش یابد تا اثر مطلوب حاصل شود یا نفخ دردسرساز تداخل داشته باشد.

فیبر یک شبه کار نمی کند، بنابراین در صورت امکان، هر محصول را باید طی چند هفته امتحان کرد. در صورت بروز علائم نفخ، می توان دوز را برای چند هفته کاهش داد و سپس دوز بالاتر را دوباره امتحان کرد.

به طور کلی گفته می شود که مقدار گازی که توسط فیبر تولید می شود,وقتی که آن فیبر برای مدت طولانی تری مصرف می شود  و با گذر زمان, کاهش می یابد، اگرچه این مورد هرگز مورد مطالعه قرار نگرفته است.

اگر نفخ همچنان یک مشکل باقی بماند و از افزایش دوز فیبر به سطحی که به طور رضایت بخشی بر مدفوع تأثیر می گذارد جلوگیری کند، زمان آن رسیده است که به سراغ منبع دیگری از فیبر بروید.

هنگام استفاده از مقادیر فزاینده فیبر، توصیه می شود که مقدار بیشتری آب مصرف شود (به عنوان مثال، یک لیوان کامل با هر دوز فیبر). در تئوری، آب از “سخت شدن” فیبر و انسداد روده جلوگیری می کند.

این توصیه ساده و معقول به نظر می رسد. با این حال، مصرف مقادیر بیشتر آب هیچگاه تأثیر مفیدی بر یبوست، با یا بدون افزودن فیبر، نشان نداده است. در حال حاضر آب زیادی در روده وجود دارد و هر آب اضافی بلعیده شده جذب شده و از طریق ادرار دفع می شود. با این وجود، نوشیدن مایعات کافی برای جلوگیری از کم آبی که باعث کاهش آب روده می شود، منطقی است.

دلایلی برای عدم مصرف فیبر یا مصرف انواع خاصی از آنها وجود دارد. به دلیل نگرانی در مورد انسداد، اگر  ذودهی بزرگ فرد به دلیل تنگی یا چسبندگی (بافت زخم ناشی از جراحی قبلی) باریک شده باشد، باید قبل از ایجاد هر گونه تغییر رژیم غذایی با پزشک صحبت کنند.

برخی از محصولات حاوی قند هستند، بنابراین افراد مبتلا به دیابت ممکن است نیاز به انتخاب محصولات بدون قند داشته باشند. در برخی موارد، گاز با گذشت زمان کاهش می یابد.

چه نوع ملین هایی یبوست را درمان می کنند

۱. ملین های روان کننده

ملین های روان کننده حاوی روغن معدنی به عنوان روغن ساده یا امولسیون (ترکیب روغن با آب) روغن هستند. روغن در روده می ماند، ذرات مدفوع را می پوشاند و احتمالاً از حذف آب از مواد جلوگیری می کند. این احتباس آب باعث نرمی مدفوع می شود.

روغن معدنی به طور کلی فقط برای درمان کوتاه مدت استفاده می شود زیرا استفاده طولانی مدت آن دارای چندین معایب بالقوه است. این روغن می تواند ویتامین های محلول در چربی را از روده جذب کند و در صورت استفاده طولانی مدت، ممکن است منجر به کمبود این ویتامین ها شود.

این موضوع در دوره ی بارداری که در طی آن تامین کافی ویتامین برای جنین مهم است، اهمیت ویژه‌ای دارد. در افراد بسیار جوان یا خیلی مسن که مکانیسم بلع در آنها قوی نیست یا در اثر سکته مغزی مختل شده است، ممکن است مقدار کمی از روغن بلعیده شده وارد ریه ها شود و باعث نوعی ذات الریه به نام ذات الریه لیپیدی شود.

روغن معدنی همچنین ممکن است جذب برخی داروها مانند وارفارین (کومادین) و داروهای ضد بارداری خوراکی را کاهش داده و در نتیجه اثربخشی آنها را کاهش دهد. علیرغم این مضرات بالقوه، روغن معدنی می تواند در مواقعی که درمان کوتاه مدت ضروری باشد، موثر باشد.

۲. ملین های نرم کننده ی مدفوع

ملین های نرم کننده عموماً به عنوان نرم کننده مدفوع شناخته می شوند. آنها حاوی ترکیبی به نام دوکوزات (Docusate) هستند. دوکوزات (Docusate) یک عامل مرطوب کننده است که توانایی آب در روده بزرگ را برای نفوذ و مخلوط شدن با مواد موجود در روده بهبود می بخشد.

این افزایش آب موجود, مدفوع را نرم می کند، اگرچه مطالعات نشان نداده اند که داروی دوکوزات (Docusate) به طور مداوم در تسکین یبوست موثر باشد. اما این نرم کننده ها اغلب در مدیریت طولانی مدت این بیماری استفاده می شوند.

ممکن است یک هفته یا بیشتر طول بکشد تا دوکوزات (Docusate) موثر باشد. در صورت مشاهده نشدن اثر، دوز باید پس از یک تا دو هفته افزایش یابد.

اگرچه دوکوزات به طور کلی بی خطر است، اما ممکن است جذب روغن معدنی و برخی داروها را از روده افزایش دهد. روغن معدنی جذب شده در بافت های بدن، به عنوان مثال، غدد لنفاوی و کبد جمع می شود، جایی که باعث التهاب می شود.

مشخص نیست که آیا این التهاب عواقب مهمی دارد یا خیر، اما به طور کلی احساس می شود که نباید اجازه جذب طولانی مدت روغن معدنی داده شود. استفاده از محصولات نرم کننده همراه با روغن معدنی یا با داروهای تجویزی خاص توصیه نمی شود.

محصولات نرم کننده معمولاً زمانی استفاده می شوند که نیاز به نرم کردن مدفوع به طور موقت و تسهیل دفع مدفوع وجود داشته باشد (مثلاً پس از جراحی، زایمان یا حملات قلبی). همچنین برای بیماران مبتلا به هموروئید یا شقاق مقعدی استفاده می شود.

۳. ملین هایپراسمولار

ملین هایپراسمولار ترکیبات غیرقابل هضم و غیر قابل جذبی هستند که در روده بزرگ باقی می مانند و آب موجود در روده بزرگ را حفظ می کنند. نتیجه ی آن نرم شدن مدفوع است.

رایج ترین محصولات هیپراسمولار, لاکتولوز (به عنوان مثال، کریستالوز)، سوربیتول، و پلی اتیلن گلیکول  هستند. برخی از آنها فقط با نسخه در دسترس هستند. این محصولات برای استفاده طولانی مدت بی خطر هستند و با عوارض جانبی کمی همراه هستند.

ملین‌های هیپراسمولار ممکن است توسط باکتری‌های روده ی بزرگ (کولون) هضم شده و به گاز تبدیل شوند که ممکن است منجر به  نفخ شکمی ناخواسته شود. این اثر وابسته به دوز است و با پلی اتیلن گلیکول کمتر است. بنابراین، گاز را می توان با کاهش دوز کاهش داد.

سایر ملین ها و محصولات بدون نسخه برای درمان یبوست

۱. ملین های نمکی

ملین های نمکی حاوی یون های غیر قابل جذب مانند منیزیم، سولفات، فسفات و سیترات هستند [به عنوان مثال، سیترات منیزیم (Citroma)، هیدروکسید منیزیم، فسفات سدیم). این یون ها در روده بزرگ باقی می مانند و باعث می شوند آب به داخل روده بزرگ کشیده شود. باز هم اثر آن نرم شدن مدفوع است.

منیزیم همچنین ممکن است اثرات محرک خفیفی بر روی عضلات روده بزرگ داشته باشد. منیزیم موجود در محصولات حاوی منیزیم تا حدی از روده جذب شده و وارد بدن می شود. منیزیم از طریق کلیه ها از بدن دفع می شود. بنابراین، در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه, ممکن است سطوح سمی منیزیم را در اثر مصرف مزمن (طولانی مدت) محصولات حاوی منیزیم ایجاد شود.

ملین های نمکی ظرف چند ساعت عمل می کنند. به طور کلی، محصولات نمکی قوی نباید به طور منظم استفاده شوند. اگر اسهال شدید با استفاده از محصولات نمکی ایجاد شود و مایعات از دست رفته با مصرف مایعات جایگزین نشود، ممکن است کم آبی بدن ایجاد شود.

پرمصرف ترین و ملایم ترین فرآورده های نمکی , شیر منیزیا است. نمک اپسوم, ملین نمکی قوی تری است که حاوی سولفات منیزیم است.

۲. ملین های محرک

ملین های محرک باعث می شوند که عضلات روده کوچک و روده بزرگ با سرعت بیشتری محتویات خود را به حرکت درآورند. آنها همچنین میزان آب موجود در آن را افزایش می دهند، یا با کاهش جذب آب در روده بزرگ یا با ایجاد ترشح فعال آب در روده کوچک.

رایج ترین محصولات محرک مورد استفاده شامل کاکارا (روغن کرچک)، سنا  و آلوئه است. محصولات محرک بسیار موثر هستند، اما می توانند باعث اسهال شدید و در نتیجه کم آبی بدن و از دست دادن الکترولیت ها (به ویژه پتاسیم) شوند.

آنها همچنین بیشتر از سایر انواع ملین ها باعث ایجاد گرفتگی روده می شوند. این نگرانی وجود دارد که استفاده مزمن از ملین های محرک ممکن است به روده بزرگ آسیب برساند و وضعیت را بدتر کند، همانطور که قبلاً بحث شد.

بیزاکودیل (به عنوان مثال، Dulcolax، Correctol) یک ملین محرک است که بر اعصاب روده بزرگ تأثیر می گذارد و به نوبه خود، ماهیچه های روده بزرگ را تحریک می کند تا محتویات آن را به حرکت درآورد. آلو همچنین حاوی یک محرک ملایم روده بزرگ است.

۳. تنقیه

انواع مختلف تنقیه وجود دارد. با گشاد کردن راست روده، تمام تنقیه ها (حتی ساده ترین نوع یعنی تنقیه با آب) روده بزرگ را تحریک می کند تا منقبض شود و مواد را از بین ببرد. انواع دیگر تنقیه مکانیسم های اثر اضافی دارند.

به عنوان مثال تنقیه های نمکی باعث می شوند که آب به داخل روده بزرگ کشیده شود. تنقیه فسفاته (مثلاً فلیت فسفر) عضلات روده بزرگ را تحریک می کند. تنقیه روغن معدنی مدفوع سفت را روان و نرم می کند. تنقیه های نرم کننده (به عنوان مثال، کولاس، میکروتنما) حاوی عواملی هستند که مدفوع را نرم می کنند.

تنقیه به ویژه زمانی مفید است که مدفوع در رکتوم سفت می شود. برای مؤثر بودن، دستورالعمل هایی که همراه با تنقیه ارائه می شود باید رعایت شود. این امر مستلزم اعمال کامل تنقیه، قرار دادن مناسب پس از تزریق تنقیه و حفظ تنقیه تا زمانی که گرفتگی عضلات احساس شود، می باشد. مدفوع معمولاً بین چند دقیقه تا یک ساعت پس از قرار دادن تنقیه رخ می دهد.

تنقیه برای استفاده گاه به گاه و نه مکرر در نظر گرفته شده است. استفاده مکرر از تنقیه می تواند باعث اختلال در مایعات و الکترولیت ها در بدن شود. این امر به ویژه در مورد تنقیه آب صادق است. تنقیه صابونی توصیه نمی شود زیرا می تواند به طور جدی به راست روده آسیب برساند.

۴. شیاف

انواع شیاف مکانیسم اثر متفاوتی دارند. شیاف های محرک حاوی بیزاکودیل (به عنوان مثال، Dulcolax) وجود دارد. اعتقاد بر این است که شیاف های گلیسیرین با تحریک رکتوم اثر خود را دارند. قرار دادن انگشت در راست روده هنگام قرار دادن شیاف ممکن است خود باعث تحریک حرکت روده شود.

۵. محصولات ترکیبی

بسیاری از محصولات, ملین های مختلف را ترکیب می کنند. به عنوان مثال، محصولات خوراکی وجود دارد که ترکیبی از سنا و پسیلیوم (Perdiem)، سنا و دوکوزات (Senokot-S) و سنا و گلیسیرین (Fletcher’s Castoria) است. یک محصول حتی سه ملین، کاسانترانول سنا مانند، دوکوزات و گلیسیرین (Sof-lax Overnight) را ترکیب می کند.

این محصولات ممکن است راحت و موثر باشند، اما حاوی محصولات محرک نیز هستند. بنابراین، نگرانی در مورد آسیب دائمی روده بزرگ با استفاده از این محصولات وجود دارد و احتمالاً نباید از آنها برای درمان طولانی مدت استفاده کرد، مگر اینکه درمان غیر محرک با شکست مواجه شود.

چه داروهایی یبوست را درمان می کنند

۱. لوبی پروستون (آمیتیزا)

داروی لوبیپروستون (Lubiprostone)  یک فعال کننده کانال کلرید انتخابی است که ترشح یون های کلرید را از سلول های پوشش روده به داخل روده افزایش می دهد. سپس یون های سدیم و آب به دنبال یون های کلرید وارد لومن می شوند و آب مدفوع را نرم می کند.

با دوز ۲۴ میکروگرم دو بار در روز، لوبی پروستون به طور قابل توجهی و به سرعت حرکات روده را افزایش داد، قوام مدفوع را بهبود بخشید و زور زدن را کاهش داد. شایع ترین عارضه جانبی مطالعات بالینی اولیه، حالت تهوع خفیف تا متوسط در ۳۲ درصد از بیماران تحت درمان با لوبی پروستون، در مقایسه با ۳ درصد از گروه کنترل بوده است.

۲. لیناکلوتید

داروی لیناکلوتید (Linaclotide) یک داروی خوراکی است که از روده جذب نمی شود. سلول های پوششی روده کوچک را تحریک می کند تا مایعات را به داخل روده ترشح کنند. افزایش ترشح مایعات منجر به افزایش تعداد دفعات روده می شود.

علاوه بر این، هنگامی که با درد شکمی سندرم روده تحریک پذیر (IBS) همراه باشد نیز, آن را کاهش می یابد. اگرچه بهبود درد ممکن است به دلیل بهبود باشد، لیناکلوتید همچنین نشان داده است که حساسیت اعصاب درد روده را کاهش می دهد و این مکانیسم اثر نیز ممکن است باعث کاهش درد شود.

لیناکلوتید نسبتاً مؤثر است و اثربخشی آن بستگی به چگونگی تعریف یک پاسخ مطلوب دارد. در مطالعات منتهی به تایید آن، لیناکلوتید با افزایش حرکات روده و کاهش درد در تقریباً یک سوم بیماران در مقایسه با ۱۷ درصد از بیمارانی که دارونما دریافت کردند، همراه بود. پاسخ زمانی بهتر بود که درد و یبوست به طور جداگانه در نظر گرفته شوند، با پاسخ تقریباً ۵۰ درصد برای هر یک.

تنها عارضه جانبی شایع لیناکلوتید اسهال است. این دارو در کودکان زیر شش سال به دلیل سمیت جدی (مرگ) نباید استفاده شود و باید در کودکان شش تا ۱۷ سال از مصرف آن اجتناب شود.

داروهای دیگر برای درمان یبوست

چندین داروی تجویز شده که برای درمان بیماری‌های پزشکی استفاده می‌شوند به طور مداوم باعث مدفوع شل (به عنوان یک عارضه جانبی) و حتی اسهال می‌شوند. چندین مطالعه کوچک این داروها را برای درمان این بیماری بررسی کرده اند.

۱. کلشی سین

کلشی سین دارویی است که ده ها سال است برای درمان نقرس استفاده می شود. اکثر بیمارانی که کلشیسین مصرف می کنند متوجه شل شدن مدفوع خود می شوند. همچنین نشان داده شده است که کلشی سین به طور موثر یبوست را در بیماران بدون نقرس تسکین می دهد.

۲. میزوپروستول (سیتوتک)

میزوپروستول دارویی است که عمدتاً برای پیشگیری از زخم معده ناشی از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مانند ایبوپروفن استفاده می شود. اسهال یکی از عوارض جانبی مداوم آن است. چندین مطالعه نشان داده اند که میزوپروستول در درمان کوتاه مدت آن موثر است. میزوپروستول گران است و مشخص نیست که با استفاده طولانی مدت موثر و ایمن باقی بماند یا خیر. بنابراین، نقش آن در درمان باید مشخص شود.

۳. اورلیستات (Orlistat  یاXenical)

اورلیستات دارویی است که در درجه اول برای کاهش وزن استفاده می شود. این دارو با مسدود کردن آنزیم‌های داخل روده که چربی را هضم می‌کنند، عمل می‌کند.

چربی هضم نشده جذب نمی شود و همین امر باعث کاهش وزن می شود. چربی هضم نشده توسط باکتری های داخل روده هضم می شود و محصولات این هضم باکتریایی باعث ترشح آب می شود.

فرآورده های هضم ممکن است از راه های دیگری بر روده تأثیر بگذارند، مثلاً با تحریک ماهیچه های روده. در واقع در مطالعات انجام شده، اورلیستات در درمان یبوست موثر است.

اورلیستات عوارض جانبی مهم کمی دارد، که با این واقعیت مطابقت دارد که فقط مقادیر بسیار کمی از دارو از روده جذب می شود.

مشخص نیست که آیا این داروهای تجویز شده باید برای درمان یبوست استفاده شوند یا خیر. اگرچه توصیه به طور خاص فقط برای مدیریت دشوار است، اما ممکن است برای بیمارانی که یبوست دارند و اضافه وزن دارند، نقرس دارند یا نیاز به محافظت در برابر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی دارند در نظر گرفته شود.

۴. پروکالوپراید (Resolor)

پروکالوپراید (Resolor) یک داروی خوراکی است. این تنها داروی تایید شده متعلق به دسته جدیدی از داروها، دی هیدرو-بنزوفوران-کربوکسامیدها است. به گیرنده های داخل دیواره روده متصل می شود که حرکت روده را تقویت می کند، یعنی انقباض ماهیچه های دیواره که مدفوع را در روده حرکت می دهد.

پروکالوپراید در بیماران مبتلا به یبوست مزمن موثر است. مطالعات تصادفی و کنترل شده با دارونما نشان داده است که در حداکثر دوزها تعداد مدفوع در هفته را در حدود ۵۰ درصد بیماران در مقایسه با تقریباً ۲۵ درصد بیمارانی که دارونما دریافت کرده اند، افزایش می دهد.

این دارو تعداد مدفوع در هفته را به بیش از ۳ در تقریباً ۲۵٪ بیماران در مقایسه با تقریباً ۱۲٪ از بیمارانی که دارونما دریافت کردند، افزایش می دهد. اکثر بیماران در مطالعات قبل از شروع پروکالوپراید کمتر از یک مدفوع در هفته داشتند.

شایع ترین عوارض جانبی پروکالوپراید سردرد و علائم گوارشی از جمله تهوع، اسهال و درد شکم است. این علائم معمولاً خفیف هستند، اغلب با ادامه درمان برطرف می شوند و به ندرت باعث می شوند که بیماران درمان را قطع کنند.

آیا بیوفیدبک، ورزش و جراحی به تسکین علائم یبوست کمک می کند

۱. بیوفیدبک

بیشتر عضلات لگن اطراف مقعد و راست روده تحت درجاتی از کنترل ارادی قرار دارند. بنابراین، آموزش بیوفیدبک می تواند به بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کف لگن یاد دهد که چگونه ماهیچه های خود را عادی تر کار کنند و توانایی خود را برای مدفوع بهبود بخشند.

در طول تمرین بیوفیدبک آنورکتال، یک کاتتر حسگر فشار از طریق مقعد و داخل راست روده قرار می گیرد. هر بار که بیمار عضلات را منقبض می کند، ماهیچه ها فشاری ایجاد می کنند که توسط کاتتر حس می شود و روی صفحه نمایش ثبت می شود. با تماشای فشارهای روی صفحه و تلاش برای اصلاح آنها، بیماران یاد می‌گیرند که چگونه ماهیچه‌ها را آرام‌ تر کرده و منقبض کنند.

۲. ورزش

افرادی که زندگی کم تحرکی دارند بیشتر از افرادی که فعال هستند دچار یبوست می شوند. با این وجود، مطالعات محدودی در مورد ورزش بر روی عادات روده, نشان داده است که ورزش تأثیری حداقلی بر تعداد دفعاتی که به دستشویی می‌روید دارد و یا اصلا تاثیری ندارد. بنابراین، ورزش را می‌توان بیشتر به دلیل فواید دیگر برای سلامتی توصیه کرد، اما نه به دلیل تأثیر آن بر یبوست.

۳. عمل جراحی

برای بیماران مبتلا به یبوست مشکل ساز, که ناشی از بیماری های روده بزرگ یا سوء مصرف ملین است، جراحی درمان نهایی است. در طی جراحی، بیشتر کولون، به جز رکتوم (یا رکتوم و بخشی از کولون سیگموئید) برداشته می شود.

انتهای بریده شده روده کوچک به رکتوم یا کولون سیگموئید باقی مانده, متصل است. در بیماران مبتلا به اینرسی کولون، جراحی برای کسانی که به سایر درمان‌ها پاسخ نمی‌دهند، اختصاص دارد. اگر قرار است جراحی انجام شود، نباید هیچ گونه بیماری در عضلات روده کوچک وجود داشته باشد.

۴. ضربان‌ سازی الکتریکی

ضربان‌ سازی الکتریکی هنوز در مراحل آزمایشی خود است. ضربان‌ سازی الکتریکی ممکن است با استفاده از الکترودهای کاشته شده در دیواره عضلانی روده بزرگ انجام شود.

الکترودها از روده بزرگ خارج شده و به یک محرک الکتریکی متصل می شوند. روش دیگر، تحریک پوست خاجی می تواند برای تحریک اعصابی که به روده بزرگ می رود استفاده شود. این تکنیک‌ها امیدوارکننده هستند، اما قبل از اینکه نقش آن‌ها در درمان این بیماری، در صورت وجود، تعریف شود، کار بسیار بیشتری در پیش است.

چه درمان جدیدی در درمان یبوست وجود دارد

هر قسمت از روده (معده، روده کوچک و کولون) دارای شبکه ای از اعصاب است که ماهیچه های آن را کنترل می کند. تحقیقات زیادی در حال انجام است تا درک درستی از نحوه کنترل این اعصاب بر یکدیگر و در نهایت عضلات انجام شود.

بسیاری از این تحقیقات شامل مطالعه انتقال دهنده های عصبی است. (انتقال‌دهنده‌های عصبی مواد شیمیایی هستند که اعصاب برای برقراری ارتباط با یکدیگر از آنها استفاده می‌کنند.) این تحقیق به دانشمندان اجازه می‌دهد تا داروهایی تولید کنند که اعصاب مختلف روده بزرگ را تحریک می‌کند (و مهار می‌کند) که به نوبه خود باعث انقباض ماهیچه‌های روده بزرگ و به حرکت درآوردن آن می‌شود.

محتویات کولون حاصل از چنین داروهایی پتانسیل زیادی برای درمان یبوست دارند که به دلیل اینرسی کولون است. اولین مورد از این داروهای تایید شده برای استفاده، پروکالوپراید است. این داروها یک پیشرفت هیجان انگیز هستند زیرا آنها یک درمان جدید را برای یک علت دشوار درمان یبوست ارائه می دهند.

با این وجود، سوالات زیادی در مورد این نوع داروها وجود دارد که باید به آنها پاسخ داده شود. چقدر موثر هستند؟ آیا آنها با تعداد زیادی از بیماران کار خواهند کرد یا فقط چند نفر؟ آیا آنها روی بیمارانی که اعصاب خود را با محصولات محرک آسیب رسانده اند کار خواهند کرد؟

از آنجایی که این داروها احتمالا برای تمام عمر مورد استفاده قرار می گیرند، با سال ها استفاده چقدر ایمن خواهند بود؟ آیا در شرایطی که باید از درمان‌های ساده (مثلاً فیبر) یا درمان‌های مناسب‌ تر (مثلاً آموزش بیوفیدبک) استفاده شود، بی‌ رویه استفاده خواهند شد یا خیر؟